KONSEP POST PARTUM

PEMBAHASAN

A.    DEFINISI POST PARTUM
Masa Nifas (puerpurium) adalah masa pulihnya kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2001:115)
Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009:237)
Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar enam minggu (Farrer, 2001:36).
Masa nifas (puerperium) adalah masa pulihnya kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hami, lamanya kira-kira 6 minggu. (Muchtar, 1998 : 115).
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2006 : 122)
Masa post partum (nifas) adalah masa sejak melahirkan sampai pulihnya alat-alat reproduksi & anggota tubuh lainnya yg berlangsung sampai sekitar 40 hari (KBBI, 1990).
  

B.    PEMBAGIAN MASA POST PARTUM
Menurut referensi dari Prawirohardjo (2009:238), pembagian nifas di bagi 3 bagian, yaitu:

1.    Puerperium Dini
Yaitu kepulihan dimana ibu di perbolehkan berdiri dan berjalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

2.    Puerperium Intermedial
Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

3.    Remote Puerperium
Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu, bulan atau tahunan.

Periode pasca partum ialah masa enam minggu setelah bayi lahir sampai organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil . Periode ini kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. Immediate post partum –> Berlangsung dlm 24 jam pertama, Early post partum–>Berlangsung sampai minggu pertama, Late post partum –> Berlangsung sampai masa post partum berakhir

C.    PERUBAHAN SISTEM  ORGAN REPRODUKSI PADA POST PARTUM
PERUBAHAN ORGAN REPRODUKSI
a.    Payudara
Setelah persalinan behubung lepasnya plasenta dan berkurangnya fungsi korpus luteum, maka estrogen dan progesterone berkurang, prolaktin akan meningkat dalam darah yang merangsang sel-sel acini untuk memproduksi ASI. Keadaan payudara pada dua hari pertama post partum sama dengan keadaan dalam masa kehamilan. Pada hari ketiga dan keempat buah dada membesar, keras dan nyeri ditandai dengan sekresi air susu sehingga akan terjadi proses laktasi. Laktasi merupakan suatu masa dimana terjadi perubahan pada payudara ibu, sehingga mampu memproduksi ASI dan merupakan suatu interaksi yang sangat kompleks antara rangsangan mekanik, saraf dan berbagai macam hormon sehingga ASI dapat keluar.
b.    Endometrium
Dalam dua hari post partum desidua yang tertinggal dan berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, lapisan superficial menjadi nekrotik dan terkelupas bersama lochea. Sedangkan lapisan basah yang bersebelahan dengan miometrium yang berisi kelenjar tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat. Seluruhnya endometrium pulih kembali dalam minggu kedua dan ketiga.

c.    Cerviks, Vagina, Vulva, Perineum
Pada persalinan dengan seksio sesarea tidak terdapat peregangan pada serviks dan vagina kecuali bila sebelumnya dilakukan partus percobaan serviks akan mengalami peregangan dan kembali normal sama seperti post partum normal. Pada klien dengan seksio sesarea keadaan perineum utuh tanpa luka.

1.    INVOLUSI

a.    Pengertian involusi uteri
Involusi uteri adalah pengecilan yang normal dari suatu organ setelah organ tersebut memenuhi fungsinya, misalnya pengecilan uterus setelah melahirkan. (Hincliff, 1999)
Involusi uteri adalah mengecilnya kembali rahim setelah persalinan kembali kebentuk asal. (Ramali, 2003)
Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera seletah plasenta lahir akibat kontraksi otot polos uterus.

b.    Proses Involusi Uterus
Ischemi pada miometrium disebut juga lokal ischemia Yaitu kekurangan darah pada uterus. Kekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan retraksi yang cukup lama seperti tersebut diatas tetapi disebabkan oleh pengurangan aliran darah yang pergi ke uterus di dalam masa hamil, karena uterus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin.
Untuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus dapat mengadakan hipertropi dan hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi, maka pengaliran darah berkurang, kembali seperti biasa. Dan aliran darah dialirkan ke buah dada sehingga peredaran darah ke buah dada menjadi lebih baik.
Demikianlah dengan adanya hal-hal diatas, uterus akan mengalami kekurangan darah sehingga jaringan otot-otot uterus mengalami otropi kembali kepada ukuran semula.
Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. (Sarwono, 2002). Pada hari pertama ibu post partum tinggi fundus uteri kira-kira satu jari bawah pusat (1 cm). Pada hari kelima post partum uterus menjadi 1/3 jarak antara symphisis ke pusat. Dan hari ke 10 fundus sukar diraba di atas symphisis. (Prawirohardjo, 2002). tinggi fundus uteri menurun 1 cm tiap hari. (Reader, 1997). Secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:
a)    Autolisis
Adalah penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hyperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang 10 kali dan menjadi 5 kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil, akan susut kembali mencapai keadaan semula. Enzim roteolitik akan memendekan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebar dari semula selama kehamilan, sitoplasma sel yang berlebih akan trcerna sendiri sehingga tertinggal jaringan fibro elastic dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan. Dan telah diketahui adanya penghancuran protoplasma dan jaringan yang diserap oleh darah kemudian di keluarkan oleh ginjal. Inilah sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu mengalami beser air kemih atau sering buang air kemih.
b)    Atrofi jaringan
Jaringan yang berpoliferasi dengan adanya esterogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi esterogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot uterus lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meningggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endometrium yang baru.
c)    Aktifitas otot-otot
Adalah adanya retraksi dan kontrksi dari otot-otot setelah anak lahir, yang diperlukan untuk menjepit pembulu darah yang pecah karena adanya kontraksi dan retraksi yang terus-menerus ini menyebabkan terganggunya peredaran darah di dalam uterus yang mengakibatkan jaringan-jaringan otot-otot tersebut menjadi lebih kecil.
Mekanisme terjadinya kontraksi pada uterus adalah melalui 2 cara yaitu :
(1)    Kontraksi oleh ion kalsium
Sebagai pengganti troponin, sel-sel otot polos mengandung sejumlah besar protein pengaturan yang lain yang disebut kamodulin. Terjadinya kontraksi diawali dengan ion kalsium berkaitan dengan kalmoduli. Kombinasi kalmodulin ion kalsium kemudian bergabung dengan sekaligus mengaktifkan myosin kinase yaitu enzim yang melakukan fosforilase sebagai respon terhadap myosin kinase.
Bila rantai ini tidak mengalami fosforilasi, siklus perlekatan-pelepasan kepala myosin dengan filament aktin tidak akan terjadi. Tetapi bila rantai pengaturan mengalami fosforilasi, kepala memiliki kemampuan untuk berikatan secara berulang dengan filament aktin dan bekerja melalui seluruh proses siklus tarikan berkala sehingga mengghasilkan kontraksi otot uterus
(2)    Kontraksi yang disebabkan oleh hormone
Ada beberapa hormon yang mempengaruhi adalah epinefrin, norepinefrin, angiotensin, endhothelin, vasoperin, oksitonin serotinin, dan histamine. Beberapa reseptor hormon pada membran otot polos akan membuka kanal ion kalsium dan natrium serta menimbulkan depolarisasi membran. Kadang timbul potensial aksi yang telah terjadi. Pada keadaan lain, terjadi depolarisasi tanpa disertai dengan potensial aksi dan depolarisasi ini membuat ion kalsium masuk kedalam sel sehingga terjadi kontraksi pada otot uterus. (Guyton, 2007) Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.
Dengan faktor-faktor diatas dimana antara 3 faktor itu saling mempengaruhi satu dengan yang lain, sehingga memberikan akibat besar terhadap jaringan otot-otot uterus, yaitu hancurnya jaringan otot yang baru, dan mengecilnya jaringan otot yang membesar. Dengan demikian proses involusi terjadi sehingga uterus kembali pada ukuran dan tempat semula.
Adapun kembalinya keadaan uterus tersebut secara gradual artinya, tidak sekaligus tetapi setingkat. Sehari atau 24 jam setelah persalinan, fundus uteri agak tinggi sedikit disebabkan oleh adanya pelemasan uterus segmen atas dan uterus bagian bawah terlalu lemah dalam meningkatkan tonusnya kembali. Tetapi setelah tonus otot-otot kembali fundus uterus akan turun sedikit demi sedikit. (Christian, 1996)

d)    Bekas implantasi uteri
•    Plasenta mengecil karena kontraksi dan menonjol ke ovum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm. Pada minggu ke 6 2,4 cm dan akhirnya pulih. (Mochtar, 1998)
•    Otot-otot uterus berkontraksi segera post partum. Pembuluh-pembuluh darah yang berada diantara anyaman-anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta lahir. Bagian bekas plasenta merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri segera setelah persalinan. Penonjolan tersebut dengan diameter 7,5 sering disangka sebagai suatu bagian plasenta yang tertinggal, setelah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan pada 6 minggu 2,4 cm dan akhirnya pulih. (Sarwono, 2002

Waktu    Bobot Uterus    Diameter Uterus    Palpasi Serviks
Pada akhir persalinan    900 gram    12,5 cm    Lembut/lunak
Akhir minggu ke-1    450 gram    7,5 cm    2 cm
Akhir minggu ke-2    200 gram    5,0 cm    1 cm
Akhir minggu ke-6    60 gram    2,5 cm    Menyempit

c.    Faktor-faktor yang mempengaruhi Involusi
Proses involusi dapat terjadi secara cepat atau lambat, faktor yang mempengaruhi involusi uterus antara lain :
a)    Mobilisasi dini
Aktivitas otot-otot ialah kontraksi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir, yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak diperlukan, dengan adanya kontraksi dan retraksi yang terus menerus ini menyebabkan terganggunya peredaran darah dalam uterus yang mengakibatkan jaringan otot kekurangan zat-zat yang diperlukan, sehingga ukuran jaringan otot-otot tersebut menjadi kecil.
b)    Status gizi
Status gizi adalah tingkat kecukupan gizi seseorang yang sesuai dengan jenis kelamin dan usia. Status gizi yang kurang pada ibu post partum maka pertahanan pada dasar ligamentum latum yang terdiri dari kelompok infiltrasi sel-sel bulat yang disamping mengadakan pertahanan terhadap penyembuhan kuman bermanfaat pula untuk menghilangkan jaringan nefrotik, pada ibu post partum dengan status gizi yang baik akan mampu menghindari serangan kuman sehingga tidak terjadi infeksi dalam masa nifas dan mempercepat proses involusi uterus.
c)    Menyusui
Pada proses menyusui ada reflek let down dari isapan bayi merangsang hipofise posterior mengeluarkan hormon oxytosin yang oleh darah hormon ini diangkat menuju uterus dan membantu uterus berkontraksi sehingga proses involusi uterus terjadi.
d)    Usia
Pada ibu yang usianya lebih tua banyak dipengaruhi oleh proses penuaan, dimana proses penuaan terjadi peningkatan jumlah lemak. Penurunan elastisitas otot dan penurunan penyerapan lemak, protein, serta karbohidrat. Bila proses ini dihubungkan dengan penurunan protein pada proses penuaan, maka hal ini akan menghambat involusi uterus.
e)    Parietas
Parietas mempengaruhi involusi uterus, otot-otot yang terlalu sering tereggang memerlukan waktu yang lama. (Sarwono, 2002)

d.    Pengukuran involusi uterus
a)    Pengukuran involusi dapat dilakukan dengan mengukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus dan juga dengan pengeluaran lokia. (Manuaba, 1998)
b)    Involusi uterus melibatkan reorganisasi dan penanggalan desidua dan pengelupasan kulit pada situs plasenta sebagai tanda penurunan ukuran dan berat, perubahan lokasi uterus, warna dan jumlah lochea. (Varney, 2004: 594)

2.    LOCHEA

a.    Pengertian
Lochea adalah nama yang diberikan pada pengeluaran cairan  dari uterus yang terlepas melalui vagina selama masa nifas (Varney, 2004:253).
Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. (Mochtar, 1998). Dengan adanya involusi uterus, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi necrotic (layu/mati). Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Campuran antara darah dan desidua tersebut dinamakan lokia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat.
Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya, seperti pada tabel berikut inI:
Lokia    Waktu    Warna    Ciri-ciri
Rubra    1-3 hari    Merah kehitaman    Terdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah
Sanginolenta    3-7 hari    Putih bercampur merah    Sisa darah bercampur lendir
Serosa    7-14 hari    Kekuningan/ kecoklatan    Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta
Alba    >14 hari    Putih    Mengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

b.    Menurut Rustam Mochtar (1998) pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warna sebagai berikut :
1)    Lokia rubra berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa. Lanugo dan mekoneum selama 2 hari pasca persalinan.
2)    Lokia sanguinolenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan.
3)    Lokia serosa berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
4)    Lokia alba cairan putih, setelah 2 minggu
5)    Lokia purulenta terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
6)    Lokia astastis lokia tidak lancar keluarnya

3.    LAKTASI
a.    Pengertian
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu (ASI), yang merupakan makanan pokok terbaik bagi bayi yang bersifat alamiah. Bagi setiap ibu yang melahirkan akan tesedia makanan bagi bayinya, dan bagi si anak akan merasa puas dalam pelukan ibunya, merasa aman, tenteram, hangat akan kasih sayang ibunya. Hal ini merupakan faktor yang penting bagi perkembangan anak selanjutnya.
Produksi ASI masih sangat dipengaruhi oleh faktor kejiwaan, ibu yang selalu dalam keadaan tertekan, sedih, kurang percaya diri dan berbagai ketegangan emosional akan menurunkan volume ASI bahkan tidak terjadi produksi ASI. Ibu yang sedang menyusui juga jangan terlalu banyak dibebani urusan pekerjaan rumah tangga, urusan kantor dan lainnya karena hal ini juga dapat mempengaruhi produksi ASI. Untuk memproduksi ASI yang baik harus dalam keadaan tenang.

b.    Ada 2 refleks yang sangat dipengaruhi oleh keadaan jiwa ibu, yaitu :
1)    Refleks Prolaktin
Pada waktu bayi menghisap payudara ibu, ibu menerima rangsangan neurohormonal pada putting dan areola, rangsangan ini melalui nervus vagus diteruskan ke hypophysa lalu ke lobus anterior, lobus anterior akan mengeluarkan hormon prolaktin yang masuk melalui peredaran darah sampai pada kelenjar-kelenjar pembuat ASI dan merangsang untuk memproduksi ASI.
2)    Refleks Let Down
Refleks ini mengakibatkan memancarnya ASI keluar, isapan bayi akan merangsang putting susu dan areola yang dikirim lobus posterior melalui nervus vagus, dari glandula pituitary posterior dikeluarkan hormon oxytosin ke dalam peredaran darah yang menyebabkan adanya kontraksi otot-otot myoepitel dari saluran air susu, karena adanya kontraksi ini maka ASI akan terperas ke arah ampula.
D.    ADAPTASI FISIOLOGIS POST PARTUM
Akhir dari persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara progresif. Semua perubahan pada ibu post partum perlu dimonitor oleh perawat, untuk menghindari terjadinya komplikasi. Perubahan-perubahan tersebut adalah sebagai berikut :
1.    Sistem Respirasi
Penggunaan obat-obat anesthesia umum selama proses pembedahan menyebabkan perubahan kecepatan frekuensi, kedalaman dan pola respirasi. Setelah operasi mungkin terjadi penumpukan secret pada jalan nafas yang menyebabkan perubahan pola nafas, juga suara tambahan berupa rales. Hal ini tidak ditemukan pada anesthesia spinal. Sedangkan peningkatan respirasi mungkin terjadi sebagai respon klien terhadap adanya nyeri.
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Bila suhu nadi tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran nafas.

2.    Sistem Cardiovaskuler
Selama masa kehamilan dan persalinan sistem cardiovaskuler banyak mengalami perubahan antara lain :
a.    Cardiak Output
Penurunan cardiac output menyebabkan bradikardi (50-70x/menit) pada hari pertama setelah persalinan. Bila frekuensi denyut nadi cepat mengindikasikan adanya perdarahan, kecemasan, kelelahan, infeksi penyakit jantung, dapat terjadi hipotensi orthostatik dengan penurunan tekanan systolic kurang lebih 20 mmHg yang merupakan kompensasi pertahanan tubuh untuk menurunkan resistensi vaskuler sebagai akibat peningkatan tekanan vena. Biasanya ini terjadi beberapa saat setelah persalinan, dan saat pertama kali melakukan mobilisasi (ambulasi). Bila terjadi penurunan secara drastic merupakan indikasi terjadinya perdarahan uteri.

b.    Volume dan Konsentrasi Darah
Pada 72 jam pertama setelah persalinan banyak kehilangan plasma dari pada sel darah. Selama persalinan erithropoesis meningkat menyebabkan kadar hemoglobin menurun dan nilainya akan kembali stabil pada hari keempat post partum. Jumlah leukosit meningkat pada early post partum hingga nilainya mencapai 30.000/mm3 tanpa adanya infeksi. Apabila peningkatan lebih dari 30 % dalam 6 jam pertama, maka hal ini mengindikasikan adanya infeksi.
Jumlah darah yang hilang selam persalinan sekitar 400-500 ml. Pada klien post partum dengan seksio sesarea kehilangan darah biasanya lebih banyak dibanding persalinan normal (600-800 cc).

3.    Sistem Gastrointestinal
Pada klien dengan post partum seksio sesarea biasanya mengalami penurunan tonus otot dan motilitas traktus gastrointestinal dalam beberapa waktu. Pemulihan kontraksi dan motilitas otot tergantung atau dipengaruhi oleh penggunaan analgetik dan anesthesia yang digunakan, serta mobilitas klien. Sehingga berpengaruh pada pengosongan usus. Secara spontan mungkin terhambat hingga 2-3 hari. Selain itu klien akan merasa pahit pada mulut karena dipuasakan atau merasa mual karena pengaruh anesthesia umum. Sebagai akibatnya klien akan mengalami gangguan pemenuhan asupan nutrisi serta gangguan eliminasi BAB. Klien dengan spinal anesthesia tidak perlu puasa sebelumnya.

4.    Sistem Endokrin
a.    Hormon plasenta
Hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan. Human Chorionic Gonadotropin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 postpartum dan sebagai onset pemenuhan mamae pada hari ke-3 postpartum




b.    Hormon pituitary
Prolaktin darah meningkat dengan cepat, pada wanita tidak menyusui menurun dalam waktu 2 minggu. FSH dan LH meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke-3, dan LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi.

c.    Hipotalamik Pituitary Ovarium
Untuk wanita yang menyusui dan tidak menyusui akan mempengaruhi lamanya ia mendapatkan menstruasi. Seringkali menstruasi pertama itu bersifat anovulasi yang dikarenakan rendahnya kadar estrogen dan progesteron. Diantara wanita laktasi sekitar 15% memperoleh menstruasi selama 6 minggu dan 45% setelah 12 minggu. Diantara wanita yang tidak laktasi 40% menstruasi setelah 6 minggu, 65% setelah 12 minggu dan 90% setelah 24 minggu. Untuk wanita laktasi 80% menstruasi pertama anovulasi dan untuk wanita yang tidak laktasi 50% siklus pertama anovulasi.

5.    Sistem Perkemihan
Dinding kandung kencing memperlihatkan oedem dan hyperemia. Kadang-kadang oedema trigonum, menimbulkan abstraksi dari uretra sehingga terjadi retensio urine. Kandung kencing dalam puerperium kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah, sehingga kandung kencing penuh atau sesudah kencing masih tertinggal urine residual (normal + 15 cc). Sisa urine dan trauma pada kandung kencing waktu persalinan memudahkan terjadinya infeksi.
Dilatasi ureter dan pyolum normal dalam waktu 2 minggu. Urine biasanya berlebihan (poliurie) antara hari kedua dan kelima, hal ini disebabkan karena kelebihan cairan sebagai akibat retensi air dalam kehamilan dan sekarang dikeluarkan. Kadang-kadang hematuri akibat proses katalitik involusi. Acetonurie terutama setelah partus yang sulit dan lama yang disebabkan pemecahan karbohidrat yang banyak, karena kegiatan otot-otot rahim dan karena kelaparan. Proteinurine akibat dari autolisis sel-sel otot.
Pada klien seksio sesarea terutama pada kandung kemih dapat terjadi karena letak blass berdempetan dengan uterus, sehingga pengosongan kandung kemih mutlak dilakukan dan biasanya dipasang folly kateter selama pembedahan sampai 2 hari post operasi. Dengan demikian kmungkinan dapat terjadi gangguan pola eliminasi BAK, sehingga klien perlu dilakukan bldder training. Kaji warna urine yang keluar, jumlahnya dan baunya.


6.    Sistem Pencernaan
a.    Nafsu Makan
Ibu biasanya setelah melahirkan diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan ringan dan setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah yang biasa dikonsumsi disertai konsumsi camilan yang sering-sering ditemukan.
b.    Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anesthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.
c.    Defekasi
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, ibu biasanya merasakan nyeri diperinium akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.


7.    Sistem Persarafan
Sistem persarafan pada klien post partum biasanya tidak mengalami gangguan kecuali ada komplikasi akibat dari pemberian anesthesia spinal atau penusukan pada anesthesi epidural dapat menimbulkan komplikasi penurunan sensasi pada ekstremitas bawah. Klien dengan spinal anesthesia perlu tidur flat selama 24 jam pertama. Kesadaran biasanya

    10. Sistem Integumen
Cloasma/hyperpigmentasi kehamilan sering hilang setelah persalinan akibat dari penurunan hormon progesterone dan melanotropin, namun pada beberapa wanita ada yang tidak menghilang secara keseluruhan, kadang ada yang hyperpigmentasi yang menetap. Pertumbuhan rambut yang berlebihan terlihat selama kehamilan seringkali menghilang setelah persalinan, sebagai akibat dari penurunan hormon progesterone yang mempengaruhi folikel rambut sehingga rambut tampak rontok.

    11. Sistem Muskuloskletal
Selama kehamilan otot abdomen teregang secara bertahap, hal ini menyebabkan hilangnya kekenyalan otot pada masa post partum, terutama menurunnya tonus otot dinding dan adanya diastasis rektus abdominalis. Pada dinding abdomen sering tampak lembek dan kendur dan terdapat luka/insisi bekas operasi, secara berangsur akan kembali pulih, selain itu sensasi ekstremitas bawah dapat berkurang selama 24 jam pertama setelah persalinan, pada klien post partum dengan seksio sesaria, hal ini terjadi bila dilakukan regio anestesi dapat terjadi pula penurunan kekuatan otot yang disebabkan oleh peregangan otot.
Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamen rotundum menjadi kendor. Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
Sebagai akibat putusnya serat-serat elastik kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus pada saat hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan.

12.    Perubahan Tanda- Tanda Vital
a.    Suhu Badan
Satu hari (24jam) postprtum suhu badan akan naik sedikit (37,5°C – 38°C) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan. Apabila keadaan normal suhu badan menjadi biasa. Biasanya pada hari ketiga suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkak, berwarna merah karena banyaknya ASI. Bila suhu tidak turun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, tractus genitalis atau sistem lain.
b.    Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali permenit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat.
c.    Tekanan darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada postpartum dapat menandakan terjadinya preeklampsi postpartum.

13.    Perubahan Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum.
Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000 atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah, volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut. Kira-kira selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500 ml. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.

14.    Dinding Abdomen
Strie abdominal tidak bisa dilenyapkan sama sekali akan tetapi mereka bisa berubah menjadi garis-garis yang halus berwarna putih perak (Varney, 2004:255).
Ketika miometrium berkontraksi dan berektrasi setelah kelahiran dan beberapa hari sesudahnya, peritonium yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum latum dan rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut.

15.    Kehilangan Berat Badan
Seorang wanita akan kehilangan berat badannya sekitar 5 kg pada saat melahirkan. Kehilangan ini berhubungan dengan berat bayi, placenta dan cairan ketuban. Pada minggu pertama post partum seorang wanita akan kehilangan berat badannya sebesar 2 kg akibat kehilangan cairan (Varney, 2004:255).

16.    Varises
Varises di tungkai dan di sekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil. Varises, bahkan varises vulva yang jarang dijumpai, akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama masa hamil. Regresi total atau mendekati total diharapkan terjadi setelah melahirkan (Varney, 2004:156).





E.    ADAPTASI PSIKOLOGIS POST PARTUM (REVA RUBIN)
1.    Adaptasi psikologi ibu post partum
a.    Fase Taking In
Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama samapi hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, focus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurant tidur, seperti mudah tersinggung. Hal ini memebuat ibu cenderung menjadi pasif terhadap lingkungannya. Komunikasi yang baik sangat diperlukan pad fase ini


b.    Fase Taking Hold
Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bay, selain itu perasaannya sangat sensitive sehingga mudah tersinggung jika komunikasinya kurangb hati-hati. Pada saat ini ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupkan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga tumbuh rasa percaya diri.

c.    Fase Letting Go
Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini

F.    ADAPTASI KELUARGA
1.    Adaptasi psikologis orangtua
Ketika kelahiran telah dekat, klien mengalami kegembiraan dengan kelahiran bayi. Perasaan emosi yang tinggi menurun dengan cepat setelah kelahiran bayi, terjadi perubahan psikologis yang cukup kompleks. Kondisi psikologis ibu dipengaruhi pula oleh respon anggota keluarga terhadap kelahiran bayi, sehingga seluruh keluarga, perlu mempersiapkan diri secara psikologis dalam menerima kehadiran anggota keluarga baru
Beberapa adaptasi psikologis antara lain :
a.    Adaptasi parental
Proses menjadi orangtua terjadi sejak masa konsepsi. Selama periode prenatal, ibu merupakan bagian pertama yang memberikan lingkungan untuk berkembang dan tumbuh sebelum anak lahir. Proses menjadi orangtua tidak mudah dan sering menimbulkan konflik dan krisis komunikasi karena ketergantungan penuh bayi pada orangtua.
Untuk menjadi orangtua diperlukan komponen yaitu :
1)     kemampuan kognitif dan motorik, merupakan komponen pertama dari respon menjadi orangtua dalam perawatan bayi.
2)    Kemampuan kognitif dan afektif merupakan komponen psikologis dalam perawatan bayi. Perasaan keibuan, kebapakan, dan pengalaman awal menjadi orangtua.
b.    Fase maternal
Tiga fase yang terjadi pada ibu post partum  yang disebut “Rubin Maternal Phases” yaitu :
1)    Taking in (periode ketergantungan)
Fase ini terjadi antara satu sampai tiga hari setelah persalinan dimana ibu berfokus pada diri sendiri, bersikap pasif dan tergantungan secara emosional ibu berusaha untuk mengintegrasikan pengalaman persalinan dalam kehidupannya.
2)    Taking hold (fase transisi antara ketergantungan dan kemandirian)
Terjadi antara ketiga sampai kesepuluh hari setelah persalinan dalam fasi ini secara bertahap tenaga ibu pulih kembali, ibu merasa lebih nyaman, focus perhatian mulai beralih pada bayi, ibu sangat antusias dalam merawat bayinya, mulai mandiri dalam perawatan diri, terbuka pada pengajaran perawatan, saat yang tepat untuk memberi informasi tentang perawatan bayi dan diri sendiri.
3)    Letting go (fase mampu sendiri)
Fase ini antara dua sampai empat minggu setelah persalinan dimana ibu mulai menerima peran barunya yaitu sebagai ibu dari bayi yang baru lahir. Ibu melepas bayangan persalinan dengan harapan yang tidak terpenuhi serta mapu menerima kenyataan.

2.    Adaptasi ayah
Kemampuan ayah dalam beradaptasi dengna kelahiran bayi dipengaruhi oleh keterlibatan ayah selama kehamilan, partisipasi saat persalinan, struktur keluarga, identifikasi jenis kelamin, tingkat kemampuan dalam penampilan dan latar belakang cultural
Ayah mungkin menjadi anggota keluarga yang terlupakan, terutama bila hal ini merupakan anak yang pertama. Sebelum bayi tiba di rumah, ia merupakan bagian terbesar dari keluarganya yang terdiri dari dua orang. Aktivitas siang hari dimana mudah disesuaikan dengan pasangannya malam hari tanpa gangguan. Kini rumah menjadi tidak terkendali, makan menjadi tidak terjadwal, tidur mengalami gangguan dan hubungan seksual untuk sementara ditangguhkan. Ayah harus dilibatkan dalam perwatan anak dan pemeliharaan aktivitas rumah. Dengan berbagai tanggung jawab seperti ini, mereka menjadi bagian dari pengalaman mengasuh anak. Sebagai akibat, pasangan menjadi lebih dekat.
Sebagai ayah baru, peran ayah tidak kurang rumitnya dibandingkan peran istri. Tentu sang ayah tidak mengandung si bayi selam 9 bulan, tetapi harus membuat penyesuaian secara fisik dan emosi ketika waktu persalinan semakin dekat dan persiapan untuk bayi menjadi penting sekali. Di satu pihak, sang ayah ungkin merasa seolah-olah tidak ada hubungan dengan persalinan tetapi pada sisi lain ini adalah bayinya juga.
Ketika bayi akhirnya lahir, sang ayah mungkin merasa sangat lega dan juga gembira serta gugup. Sewaktu menyaksikan kelahiran bayi, perasaan komitmen dan cinta membanjir ke permukaan menghilangkan kekhwatiran bahwa sang ayah tidak akan pernah mempunyai keterikatan dengan bayinya. Sang ayah juga merasakan penghargan yang besar dan cinta kepada istri lebih dari pada sebelumnya. Pada waktu yang sama, merenungkan tanggung jawab untuk merawat baka ini salam 20 tahun ke depan dapat membuat sang ayah lemah.
Pendekatan terbaik adalah menjadi ayah yang seaktif mungkin. Misalnya, saat istrinya melahirkan di rumah sakit, ayah mungkin di tempatkan di dalam ruang rawat gabung sampai waktunya membawa pulang bayi ke rumah. Ini akan membantu ayah merasa tidak seperti penonton tetapi lebih sebagai peserta aktif. Ayah akan mengenal bayinya dari permulaaan juga memungkinkan ayah berbagi pengalaman emonsional dengan istirnya.
Begitu seluruh keluarga berada di rumah, sang ayah dapat dan harus membantu memakaikan popok, memandikan dan membuat senang bayi. Kebalikan dengan sterotype kuno, pekerjaan ini bukanlah pekerjaan eksklusif wanita.
Tidak ada alasan mengapa seorang ayah tidak mampu melaksanakan pekerjaan sehari-hari mengurus rumah dan anak sebaik ibu. Umumnya ayah yang bersedia mengurus rumah tangga hanya untuk menyenangkan istrinya saja. Alangkah baiknya jika pekerjaan ini dikerjakan dengan perasaan bahwa sudah selayaknya menerima tanggung jawab di dalam rumah yaitu merawat anak dan rumah tangga sehari-hari.

 

3.    Adaptasi sibling
Biasanya kelahiran adik atau bayi dapat menjadi suatu perubahan pada sibling atau saudara, anak pertama lebih ingin mempertahankan dirinya lebih tinggi dari adik barunya.
Salah satu peristiwa kunci dalam kehidupan anak adalah kelahiran adik baru. Kehamilan itu sendiri merupkan waktu ideal bagi anak-anak untuk memahami darimana bayi berasal dan bagaimana bayi itu dilahirkan.
Anak mungkin memiliki reaksi campuran terhadap adik baru, bergairalah karena mendapat teman bermain baru, takut akan ditelantarkan dan sering kecewa ketika sang adik tidak mau segera bermain. Akan tetapi persaingan sengit yang ditakutkan oleh banya orang tua bukan tidak dapat dihindari. Temperamen anak tertentu itu dan cara orang tua memperlakukan anak adalah faktor kunci yang menentukan seberapa besar persaigan yang terjadi di antara saudara kandung.
Tidak mudah memang untuk menjaga keseimbangan yang tepat antara menyesuaikan diri dengan kebutuhan bayi baru dan membantu anak yang lebih besar mengatasi perubhahn itu. Usahakan agar anak yang lebih besar mendapat beberapa keistimewaan, mungkin dengan waktu tidur lebih larut atau waktu khusus untuk perhatian yang tidak terbagi untuknya. Pastikan pula bahwa anak yang lebih kecil dilindungi dari perlakuan marah dan suka memerintah dari anak yang lebih besar, lebih kuat dan lebih pandai.
Percekcokan yang bercampur dengan permainan yang menyenangkan adalah pola yang lazim di antara kakak dan adik. Tidak bijaksana bila kit mengharapkan seseorang anak selalu bertindak adil menurut standar orang dewaasa. Barna gkali lebih baik mengajar semua anak karena tidak bertengkar atau memarahi mereka semua ketika mereka berkelahi daripada mencoba menyelidiki siapa yang benar dan siapa yang salah. Walaupun tanpa bisa dihindari sekali waktu mungkin bertindak berlebihan, waspadalah agar seorang anak jangan selalu diberi dukungan dengan mengorbakan anak lain.
Jika saudara kandung adalah anak prasekolah, dia akan lebih dapat lebih memahami apa yang sedang terjadi. Dengan mempersiapkan dia selama kehamilan, orang tua dapat membantu mengurangi kebingungan atau rasa irinya. Dia dapat memahami fakta dasar dari situasi tersebut dan dia kemungkinan akan sangat ingin tahu tentang orang yang ingin dia ketahui ini.
Begitu bayi lahir, anak yang lebih besar mersa kehilangan orang tuanya dan marah karena bayi akan menjadi pusat perhatian baru. Tetapi dengan memuji dia karena telah memabtu dan bertindak seperti “orang dewasa” akan membuat anak tahu bahwa dia juga mempunyai peran baru yang penting untuk dimainkan. Pastikan bahwa anak mendapatkan waktu menjadi “orang penting” dan diizinkan menjadi “bayi” sewaktu dia merasa perlu. Selain itu sering diberikan kesempatan agar dia tahu bahwa ada scukup ruang dan cinta kasih dalam hati orang tua untuk mereka berdua.
Jika saudara kandung sudah memasuki usia sekolah, dia mungkin tidak lagi merasa terncam oleh pendatang baru dalam keluarga. Bahkan kemungkinan besar dia kagum dengan proses kehamilan dan persalinan, serta ingin sekali bertemu dengan bayi yang baru.

G.    BOUNDING ATTACHMENT
1.    Pengertian Bounding Attachment
a.    Klause dan Kennel (1983): interaksi orang tua dan bayi secara nyata, baik fisik, emosi, maupun sensori pada beberapa menit dan jam pertama segera bayi setelah lahir.
b.    Nelson (1986), bounding: dimulainya interaksi emosi sensorik fisik antara orang tua dan bayi segera setelah lahir, attachment: ikatan yang terjalin antara individu yang meliputi pencurahan perhatian; yaitu hubungan emosi dan fisik yang akrab.
c.    Saxton dan Pelikan (1996), bounding: adalah suatu langkah untuk mengunkapkan perasaan afeksi (kasih sayang) oleh ibu kepada bayinya segera setelah lahir; attachment: adalah interaksi antara ibu dan bayi secara spesifik sepanjang waktu.
d.    Bennet dan Brown (1999), bounding:  terjadinya hubungan antara orang tua dan bayi sejak awal kehidupan, attachment: pencurahan kasih sayang di antara individu.
e.    Brozeton (dalam Bobak, 1995): permulaan saling mengikat antara orang-orang seperti antara orang tua dan anak pada pertemuan pertama.
f.    Parmi (2000): suatu usaha untuk memberikan kasih sayang dan suatu proses yang saling merespon antara orang tua dan bayi lahir.
g.    Perry (2002), bounding: proses pembentukan attachment atau membangun ikatan; attachment: suatu ikatan khusus yang dikarakteristikkan dengan kualitas-kualitas yang terbentuk dalam hubungan orang tua dan bayi.
h.    Subroto (cit Lestari, 2002): sebuah peningkatan hubungan kasih sayang dengan keterikatan batin antara orang tua dan bayi.
i.    Maternal dan Neonatal Health: adalah kontak dini secara langsung antara ibu dan bayi setelah proses persalinan, dimulai pada kala III sampai dengan post partum.
j.    Harfiah, bounding: ikatan; attachment: sentuhan.

2.    Tahap-Tahap Bounding Attachment
a.    Perkenalan (acquaintance), dengan melakukan kontak mata, menyentuh, erbicara, dan mengeksplorasi segera setelah mengenal bayinya.
b.    Bounding (keterikatan)
c.    Attachment, perasaan sayang yang mengikat individu dengan individu lain.
Menurut Klaus, Kenell (1982), bagian penting dari ikatan ialah perkenalan.
3.    Elemen-Elemen Bounding Attachment
a.    Sentuhan – Sentuhan, atau indera peraba, dipakai secara ekstensif oleh orang tua dan pengasuh lain sebagai suatu sarana untuk mengenali bayi baru lahir dengan cara mengeksplorasi tubuh bayi dengan ujung jarinya.
b.    Kontak mata – Ketika bayi baru lahir mampu secara fungsional mempertahankan kontak mata, orang tua dan bayi akan menggunakan lebih banyak waktu untuk saling memandang. Beberapa ibu mengatakan, dengan melakukan kontak mata mereka merasa lebih dekat dengan bayinya (Klaus, Kennell, 1982).
c.    Suara – Saling mendengar dan merespon suara anata orang tua dan bayinya juga penting. Orang tua menunggu tangisan pertama bayinya dengan tegang.
d.    Aroma – Ibu mengetahui bahwa setiap anak memiliki aroma yang unik (Porter, Cernoch, Perry, 1983). Sedangkan bayi belajar dengan cepat untuk membedakan aroma susu ibunya (Stainto, 1985).
e.    Entrainment – Bayi baru lahir bergerak-gerak sesuai dengan struktur pembicaraan orang dewasa. Mereka menggoyang tangan, mengangkat kepala, menendang-nendangkan kaki, seperti sedang berdansa mengikuti nada suara orang tuanya. Entrainment terjadi saat anak mulai berbicara. Irama ini berfungsi memberi umpan balik positif kepada orang tua dan menegakkan suatu pola komunikasi efektif yang positif.
f.    Bioritme – Anak yang belum lahir atau baru lahir dapat dikatakan senada dengan ritme alamiah ibunya. Untuk itu, salah satu tugas bayi baru lahir ialah membentuk ritme personal (bioritme). Orang tua dapat membantu proses ini dengan memberi kasih sayang yang konsisten dan dengan memanfaatkan waktu saat bayi mengembangkan perilaku yang responsif. Hal ini dapat meningkatkan interaksi sosial dan kesempatan bayi untuk belajar.
g.    Kontak dini – Saat ini , tidak ada bukti-bukti alamiah yang menunjukkan bahwa kontak dini setelah lahir merupakan hal yang penting untuk hubungan orang tua–anak.
Namun menurut Klaus, Kennel (1982), ada beberapa keuntungan fisiologis yang dapat diperoleh dari kontak dini :
a.    Kadar oksitosin dan prolaktin meningkat.
b.    Reflek menghisap dilakukan dini.
c.    Pembentukkan kekebalan aktif dimulai.
d.    Mempercepat proses ikatan antara orang tua dan anak (body warmth (kehangatan tubuh); waktu pemberian kasih sayang; stimulasi hormonal).

4.    Prinsip-Prinsip dan Upaya Meningkatkan Bounding Attachment
a.    Dilakukan segera (menit pertama jam pertama).
b.    Sentuhan orang tua pertama kali.
c.    Adanya ikatan yang baik dan sistematis berupa kedekatan orang tua ke anak.
d.    Kesehatan emosional orang tua.
e.    Terlibat pemberian dukungan dalam proses persalinan.
f.    Persiapan PNC sebelumnya.
g.    Adaptasi.
h.    Tingkat kemampuan, komunikasi dan keterampilan untuk merawat anak.
i.    Kontak sedini mungkin sehingga dapat membantu dalam memberi kehangatan pada bayi, menurunkan rasa sakit ibu, serta memberi rasa nyaman.
j.    Fasilitas untuk kontak lebih lama.
k.    Penekanan pada hal-hal positif.
l.    Perawat maternitas khusus (bidan).
m.    Libatkan anggota keluarga lainnya/dukungan sosial dari keluarga, teman dan pasangan.
n.    Informasi bertahap mengenai bounding attachment.

5.    Keuntungan Bounding Attachment
a.    Bayi merasa dicintai, diperhatikan, mempercayai, menumbuhkan sikap sosial.
b.    Bayi merasa aman, berani mengadakan eksplorasi.

6.    Hambatan Bounding Attachment
a.    Kurangnya support sistem.
b.    Ibu dengan resiko (ibu sakit).
c.    Bayi dengan resiko (bayi prematur, bayi sakit, bayi dengan cacat fisik).
d.    Kehadiran bayi yang tidak diinginkan

H.    MANAJEMENT LAKTASI
1.    Definisi
Manajemen laktasi adalah tata laksana yang diperlukan untuk menunjang keberhasilan menyusui. Dalam pelaksanaannya terutama dimulai pada masa kehamilan, segera setelah persalinan dan pada masa menyusui selanjutnya. (Direktorat Gizi Masyarakat, 2005)
Laktasi adalah keseluruhan proses menyusui mulai dari ASI diproduksi sampai proses bayi mengisap dan menelan ASI. Laktasi merupakan bagian integral dari siklus reproduksi mamalia termasuk manusia. (Direktorat Gizi Masyarakat, 2005)

2.    Langkah-langkah kegiatan Menejemen Laktasi menurut Depkes RI (2005) adalah :
a.    Masa Kehamilan (Antenatal).
1.    Memberikan komunikasi, informasi dan edukasi mengenai manfaat dan keunggulan ASI, manfaat menyusui bagi ibu, bayi dan keluarga serta cara pelaksanaan management laktasi.
2.    Menyakinkan ibu hamil agar ibu mau dan mampu menyusui bayinya.
3.    Melakukan pemeriksaan kesehatan, kehamilan dan payudara. Disamping itu, perlu pula dipantau kenaikan berat badan ibu hamil selama kehamilan.
4.    Memperhatikan kecukupan gizi dalam makanan sehari-hari termasuk mencegah kekurangan zat besi. Jumlah makanan sehari-hari perlu ditambah mulai kehamilan trimester ke-2 (minggu ke 13-26) menjadi 1-2 kali porsi dari jumlah makanan pada saat sebelum hamil untuk kebutuhan gizi ibu hamil.
5.    Menciptakan suasana keluarga yang menyenangkan. Penting pula perhatian keluarga terutama suami kepada istri yang sedang hamil untuk memberikan dukungan dan membesarkan hatinya bahwa kehamilan merupakan anugerah dan tugas yang mulia.

b.    Saat segera setelah bayi lahir.
1.    Dalam waktu 30 menit setelah melahirkan, ibu dibantu dan dimotivasi agar mulai kontak dengan bayi (skin to skin contact) dan mulai menyusui bayi. Karena saat ini bayi dalam keadaan paling peka terhadap rangsangan, selanjutnya bayi akan mencari payudara ibu secara naluriah.
2.    Membantu kontak langsung ibu-bayi sedini mungkin untuk memberikan rasa aman dan kehangatan.

c.    Masa Neonetus
1.    Bayi hanya diberi ASI saja atau ASI Eksklusif tanpa diberi minum apapun.
2.    Ibu selalu dekat dengan bayi atau di rawat gabung.
3.    Menyusui tanpa dijadwal atau setiap kali bayi meminta (on demand).
4.    Melaksanakan cara menyusui (meletakan dan melekatkan) yang baik dan benar.
5.    Bila bayi terpaksa dipisah dari ibu karena indikasi medik, bayi harus tetap mendapat ASI dengan cara memerah ASI untuk mempertahankan agar produksi ASI tetap lancar.
6.    Ibu nifas diberi kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI) dalam waktu kurang dari 30 hari setelah melahirkan.

d.    Masa menyusui selanjutnya (post neonatal).
1.    Menyusui dilanjutkan secara eksklusif selama 6 bulan pertama usia bayi, yaitu hanya memberikan ASI saja tanpa makanan atau minuman lainnya.
2.    Memperhatikan kecukupan gizi dalam makanan ibu menyusui sehari-hari. Ibu menyusui perlu makan 1½ kali lebih banyak dari biasanya (4-6 piring) dan minum minimal 10 gelas sehari.
3.    Cukup istirahat (tidur siang/berbaring 1-2 jam), menjaga ketenangan pikiran dan menghindari kelelahan fisik yang berlebihan agar produksi ASI tidak terhambat.
4.    Pengertian dan dukungan keluarga terutama suami penting untuk menunjang keberhasilan menyusui.
5.    Mengatasi bila ada masalah menyusui (payudara bengkak, bayi tidak mau menyusu, puting lecet, dll ).
6.    Memperhatikan kecukupan gizi makanan bayi, terutama setelah bayi berumur 6 bulan; selain ASI, berikan MP-ASI yang cukup, baik kualitas maupun kuantitasnya secara bertahap.

3.    Manfaat ASI
Manfaat ASI bagi Bayi
a.    Nutrisi ( zat gizi ) yang sesuai untuk bayi
1.    Lemak
Sumber kalori utama dalam ASI adalah lemak. Terdapat sekitar 50 % kalori ASI berasal dari lemak. Kadar lemak dalam ASI antara 3,5 – 4,5 %. Walaupun kadar lemak dalam ASI tinggi, tetapi mudah diserap oleh bayi karena trigliserida dalam ASI lebih dulu dipecah menjadi asam lemak dan gliserol oleh enzim lipase dalam ASI.
2.    Karbohidrat
Karbohidrat utama dalam ASI adalah laktosa. Manfaat lain dari laktosa yaitu memperinggi absorbsi kalsium dan merangsang pertumbuhan laktobasilus bifidus.
3.    Protein
Kadar protein dalam ASI adalah sekitar 0,9 %.Protein dalam susu adalah kasein dan whey. Whey lebih mudah dicerna daripada kasein ( protein utama dalam susu sapi ). Kecuali mudah dicerna, dalam ASI terdapat dua macam asam amino yang tidak terdapat dalam susu sapi yaitu sistin dan taurin. Sistin diperlukan untuk pertumbuhan somatic sedangkan taurin untuk pertumbuhan otak.
4.    Garam dan Mineral
Ginjal neonatus belum dapat mengkonsentrasikan air kemih dengan baik sehingga diperlukan susu dengan kadar garam dan mianeral yang rendah, ASI mengandung garam dan mineral lebih rendah disbanding susu sapi.
5.    Vitamin
ASI mengandung vitamin cukup yang diperlukan bayi. Vitamin K yang berfungsi sebagai katalisator pada prosesd pembekuan darah terdapat dalam ASI dengan jumlah yang cukup dan miudah diserap. Dalam ASI juga banyak mengandung vitamin E dan vitamin D.

b.    Mengandung zat protektif
1.    Laktobasilus bifidus
Berfungsi mengubah laktosa menjadi asam laktat dan asam aserta yang mada dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme seperti bakteri E. coli yang sering menjadikan diare pada bayi
2.    Laktoferin
Berfungsi menghambat pertumbuhan kuman tertentu yaitu stafilokokus dan E. coli
3.    Lisozim
4.    Komplemen C3 dan C4
5.    Faktor antistreptokokus
Terdapat dalam ASI untuk melindungi bayi dari infeksi bakteri streptokokus
6.    Antibodi
ASI terutama kolostrum mengandung immunoglobulin yaitu secretory IgA, IgE, IgM, dan IgG. Yang terbanyak adalah secretory  IgA
7.    Imunitas seluler
ASI mengandung sel-sel. Sebagian besar (90%) sel tersebut berupa makrofag yang berfungsi membunuh dan memfagositosis mikroorganisme.
8.    Tidak menimbulkan Alergi
Pada bayi baru lahir system IgE belum sempurna. Pemberian susu formula akan merangsang aktivasi system ini dan dapat menimbulkan alergi. Pada ASI tidak menimbulkan efek ini.
c.    Mempunyai Efek Psikologis yang menguntungkan
Waktu menyusu kulit bayi akan menempel pada kulit ibu. Kontak kulit ini akan dapat mempengaruhi perkembanga nbayi kelak. Interaksi yang timbul waktu menyusui antara ibu dan bayi akan menimbulkan rasa aman bagi bayi. Perasaan aman ini penting untuk menimbulkan dasar kepercayaan pada bayi yaitu dengan dapat mempercayai orang lain ( ibu ) maka akan timbul rasa percaya diri sendiri.
d.    Menyebabkan pertumbuhan yang baik
Bayi yang mendapatkan ASI mempunyai kenaikan berat badan yang baik setelah lahir, pertumbuhan setelah periode perinatal baik dan mengurangi kemungkinan obesitas.
e.    Mengurangi kejadian karies dentis
Insiden karies gigi pada bayi yang mendapat susu formula lebih tinggi dari pada bayi yang mendapatkan ASI karena kebiasaan menyusui dengan dot dan botol pada waktu akan tidur akan dapat menyebabkan gigi kontak lama dengan sisa susu formula dan menyebakan asam yang terbentuk akan merusak gigi.
f.    Mengurangi kejadian maloklusi
Telah terbukti bahwa salah satu penyebab maloklusi rahang adalah kebiasaan lidah yang mendorong ke depan akibat menyusu dengan botol dan dot.


Manfaat ASI bagi Ibu
a.    Aspek Kesehatan Ibu
Isapan bayi pada payudara akan dapat merangsang terbentuknya oksitosin oleh kelenjar hipofisis. Oksitosin membantu involusi uterus dan mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan. Kejadian karsinoma mammae pada ibu yang menyusui lebih rendah disbanding ibu yang tidak menyusui.
b.    Aspek Keluarga Berencana
Menyusui secara murni (eksklusif) dapat menjarangkan kehamilan. Hormon yang mempertahankan laktasi bekerja menekan hormone untuk ovulasi sehingga dapat menunda kembalinya kesuburan.
c.    Aspek Psikologis
Ibu akan merasa bangga dan diperlukan, dan hal tersebut merupakan rasa yang dibutuhkan oleh semua manusia.

Manfaat ASI bagi Keluarga
a.    Aspek Ekonomi
ASI tidak perlu dibeli sehingga dana yang seharusnya untuk membeli susu formula dapat digunakan untuk keperluan yang lain.
b.    Aspek psikologi
Kebahagiaan kelurga akan bertambah karena kejiwaan ibu baik dan dapat mendekatkan hubungan bayi dengan keluarga.
c.    Aspek Kemudahan
Menyusui sangat praktis jadi bisa dilakukan dimana saja dan kapan saja.

Manfaat ASI bagi Negara
a.    Menurunkan angka kesakitan dan kematian anak
b.    Mengurangi subsidi untuk rumah sakit
c.    Mengurangi devisa untuk membeli susu formula
d.    Meningkatkan kualitas generasi penerus bangsa

4.    Teknik Menyusui Yang Benar
Teknik Menyusui Yang Benar adalah cara memberikan ASI kepada bayi dengan perlekatan dan posisi ibu dan bayi dengan benar (Perinasia, 1994).
1.    Pembentukan dan Persiapan ASI
Persiapan memberikan ASI dilakukan bersamaan dengan kehamilan. Pada kehamilan, payudara semakin padat karena retensi air, lemak serta berkembangnya kelenjar-kelenjar payudara yang dirasakan tegang dan sakit. Bersamaan dengan membesarnya kehamilan, perkembangan dan persiapan untuk memberikan ASI makin tampak. Payudara makin besar, puting susu makin menonjol, pembuluh darah makin tampak, dan aerola mamae makin menghitam. Persiapan memperlancar pengeluaran ASI dilaksanakan dengan jalan :
a.    Membersihkan puting susu dengan air atau minyak, sehingga epitel yang lepas tidak menumpuk.
b.    Puting susu ditarik-tarik setiap mandi, sehingga menonjol untuk memudahkan isapan bayi.
c.    Bila puting susu belum menonjol dapat memakai pompa susu atau dengan jalan operasi.

2.    Posisi dan perlekatan menyusui
Terdapat berbagai macam posisi menyusui. Cara menyususi yang tergolong biasa dilakukan adalah dengan duduk, berdiri atau berbaring. Terdapat berbagai macam posisi menyusui. Cara menyususi yang tergolong biasa dilakukan adalah dengan duduk, berdiri atau berbaring.

Gambar. Posisi menyusui sambil berdiri yang benar


Gambar. Posisi menyusui sambil duduk yang benar


Gambar. Posisi menyusui sambil rebahan yang benar
Ada posisi khusus yang berkaitan dengan situasi tertentu seperti ibu pasca operasi sesar. Bayi diletakkan disamping kepala ibu dengan  posisi kaki diatas. Menyusui bayi kembar dilakukan dengan cara seperti memegang bola bila disusui bersamaan, dipayudara kiri dan kanan. Pada ASI yang memancar (penuh), bayi ditengkurapkan diatas dada ibu, tangan ibu sedikit menahan kepala bayi, dengan posisi ini bayi tidak tersedak.

Gambar. Posisi menyusui balita pada kondisi normal

Gambar. Posisi menyusui bayi baru lahir yang benar di ruang perawatan


Gambar. Posisi menyusui bayi baru lahir yang benar di rumah

Gambar. Posisi menyusui bayi bila ASI penuh

Gambar. Posisi menyusui bayi kembar secara bersamaan

beberapa posisi meyusui yang benar:


3.    Langkah-langkah menyusui yang benar
Cuci tangan yang bersih dengan sabun, perah sedikit ASI dan oleskan disekitar putting, duduk dan berbaring dengan santai.

Gambar. Cara meletakan bayi                        Gambar. Cara memegang payudara
Bayi diletakkan menghadap ke ibu dengan posisi sanggah seluruh tubuh bayi, jangan hanya leher dan bahunya saja, kepala dan tubuh bayi lurus, hadapkan bayi ke dada ibu, sehingga hidung bayi berhadapan dengan puting susu, dekatkan badan bayi ke badan ibu, menyetuh bibir bayi ke puting susunya dan menunggu sampai mulut bayi terbuka lebar.

Gambar. Cara merangsang mulut bayi
Segera dekatkan bayi ke payudara sedemikian rupa sehingga bibir bawah bayi terletak di bawah puting susu. Cara melekatkan mulut bayi dengan benar yaitu dagu menempel pada payudara ibu, mulut bayi terbuka lebar dan bibir bawah bayi membuka lebar.
        
Gambar. Perlekatan benar             Gambar . Perlekatan salah   

4.    Cara pengamatan teknik menyusui yang benar
Menyusui dengan teknik yang tidak benar dapat mengakibatkan puting susu menjadi lecet, ASI tidak keluar optimal sehingga mempengaruhi produksi ASI selanjutnya atau bayi enggan menyusu. Apabila bayi telah menyusui dengan benar maka akan memperlihatkan tanda-tanda sebagai berikut :
a.    Bayi tampak tenang.
b.    Badan bayi menempel pada perut ibu.
c.    Mulut bayi terbuka lebar.
d.    Dagu bayi menempel pada payudara ibu
e.    Sebagian areola masuk kedalam mulut bayi, areola bawah lebih banyak yang masuk.
f.    Bayi nampak menghisap kuat dengan irama perlahan.
g.    Puting susu tidak terasa nyeri.
h.    Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus.
i.    Kepala bayi agak menengadah.

5.    Lama dan frekuensi menyusui
Sebaiknya dalam menyusui bayi tidak dijadwal, sehingga tindakan menyusui bayi dilakukan di setiap saat bayi membutuhkan, karena bayi akan menentukan sendiri kebutuhannya. Ibu harus menyusui bayinya bila bayi menangis bukan karena sebab lain (kencing, kepanasan/kedinginan atau sekedar ingin didekap) atau ibu sudah merasa perlu menyusui bayinya. Bayi yang sehat dapat mengosongkan satu payudara sekitar 5-7 menit dan ASI dalam lambung bayi akan kosong dalam waktu 2 jam. Pada awalnya, bayi tidak memiliki pola yang teratur dalam menyusui dan akan mempunyai pola tertentu setelah 1 – 2 minggu kemudian.
Menyusui yang dijadwal akan berakibat kurang baik, karena isapan bayi sangat berpengaruh pada rangsangan produksi ASI selanjutnya. Dengan menyusui tanpa jadwal, sesuai kebutuhan bayi akan mencegah timbulnya masalah menyusui. Ibu yang bekerja dianjurkan agar lebih sering menyusui pada malam hari. Bila sering disusukan pada malam hari akan memicu produksi ASI.
Untuk menjaga keseimbangan besarnya kedua payudara maka sebaiknya setiap kali menyusui harus dengan kedua payudara. Pesankan kepada ibu agar berusaha menyusui sampai payudara terasa kosong, agar produksi ASI menjadi lebih baik. Setiap kali menyusui, dimulai dengan payudara yang terakhir disusukan. Selama masa menyusui sebaiknya ibu menggunakan bra yang dapat menyangga payudara, tetapi tidak terlalu ketat.

6.    Hal-Hal Yang Mempengaruhi Produksi ASI
Pada ibu yang normal dapat menghasilkan ASI kira-kira 550-1000 ml setiap hari, jumlah ASI tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut :
a.    Makanan
Produksi ASI sangat dipengaruhi oleh makanan yang dimakan ibu, apabila makanan ibu secara teratur dan cukup mengandung gizi yang diperlukan akan mempengaruhi produksi ASI, karena kelenjar pembuat ASI tidak dapat bekerja dengan sempurna tanpa makanan yang cukup. Untuk membentuk produksi ASI yang baik, makanan ibu harus memenuhi jumlah kalori, protein, lemak, dan vitamin serta mineral yang cukup selain itu ibu dianjurkan minum lebih banyak kurang lebih 8-12 gelas/hari.
bahan makanan yang dibatasi untuk ibu menyusui :
1.    Yang merangsang, seperti: cabe, merica, jahe, kopi, alcohol
2.    Yang membuat kembung, seperti : ubi, singkong, kool, sawi dan daun bawang.
3.    Bahan makanan yang banyak mengandung gula dan lemak.
b.    Ketenangan jiwa dan fikiran
Produksi ASI sangat dipengaruhi oleh faktor kejiwaan, ibu yang selalu dalam keadaan tertekan, sedih, kurang percaya diri dan berbagai bentuk ketegangan emosional akan menurunkan volume ASI bahkan tidak akan terjadi produksi ASI. Untuk memproduksi ASI yang baik harus dalam keadaan tenang.
c.    Penggunaan alat kontrasepsi
Pada ibu yang menyusui bayinya penggunaan alat kontrasepsi hendaknya diperhatikan karena pemakaian kontrasepsi yang tidak tepat dapat mempengaruhi produksi ASI.
d.    Perawatan Payudara
Dengan merangsang buah dada akan mempengaruhi hypopise untuk mengeluarkan hormon progesteron dan estrogen lebih banyak lagi dan hormon oxytocin.
e.    Anatomis Buah dada
Bila jumlah lobus dalam buah dada berkurang, lobulus pun berkurang. Dengan demikian produksi ASI juga berkurang karena sel-sel acini yang menghisap zat-zat makan dari pembuluh darah akan berkurang.
f.    Fisiologi.
Terbentuknya ASI dipengaruhi hormon terutama prolaktin ini merupakan hormon laktogenik yang menentukan dalam hal pengadaan dan mempertahankan sekresi air susu.
g.    Faktor istirahat.
Bila kurang istirahat akan mengalami kelemahan dalam menjalankan fungsinya dengan demikian pembentukan dan pengeluaran ASI berkurang.
h.    Faktor isapan anak.
Bila ibu menyusui anak segera jarang dan berlangsung sebentar maka hisapan anak berkurang dengan demikian pengeluaran ASI berkurang.
i.    Faktor obat-obatan.
Diperkirakan obat-obatan yang mengandung hormon mempengaruhi hormon prolaktin dan oxytocin yang berfungsi dalam pembentukan dan pengeluaran ASI. Apabila hormon-hormon ini terganggu dengan sendirinya akan mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran ASI



DAFTAR PUSTAKA
http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/09/19/perubahan-dalam-masa-nifas/
http://dr-suparyanto.blogspot.com/2010/07/konsep-involusi-uteri.html
http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/01/post-partum.htm
http://enyretnaambarwati.blogspot.com/2010/09/hal-hal-yang-mempengaruhi-produksi-asi.html
http://askep-free.blogspot.com/2010/04/manajemen-laktasi.html

http://bayidananak.com/2010/03/29/posisi-menyusui-yang-benar/
http://www.lusa.web.id/fisiologi-laktasi/
http://www.lusa.web.id/komposisi-gizi-dalam-asi/