Nama Mahasiswa : Rumah Sakit :
Tanggal / Jam Pengkajian :
Nama Ayah – Ibu : Alamat :
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Lahir L / P BB
Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis Persalinan Tempat Lahir Ket
1.
2.
3.
4.
5.
STATUS GRAVIDA IBU
G…P…A… Usia Kehamilan ………. Presentasi Bayi : ……………
Pemeriksaan Antenatal : Teratur / tidak teratur Komplikasi Antenatal : ………
RIWAYAT PERSALINAN
BB / TB Ibu : ………Kg / ……..cm Persalinan di ……………………………
Keadaan Umum Ibu ……………… Tanda Vital ……………………………
Jenis Persalinan : …………………. Proses Persalinan : Kala I…………..jam
Indikasi : …………………. Kala II ………….jam
Komplikasi persalinan : Ibu ……………fetus …………………………………
Lamannya ketuban pecah ………………kondisi ketuban ………………………
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal :……………………. jam…………… jenis kelamin………………
Kelahiran : Tunggal / gemelli *)
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frekuensi jantung.
2. Usaha napas
3. Tonus otot
4. Refleks
5. Warna kulit
ڤ O Tidak ada
ڤ O Tidak ada
ڤ O Lumpuh
ڤ O Tidak
Bereaksi
ڤ O Biru
Pucat ڤ O < 100
ڤ O Lambat
ڤ Oextremitas
fleksi sedikit
ڤ O Gerakan
sedikit
ڤ O Tubuh
kemerahan,
tangan dan
kaki biru. ڤ O > 100
ڤ O menangis
kuat
ڤ O gerakan aktif
ڤ O Reaksi
melawan
ڤ O Kemerahan
Ket. ڤ Penilaian menu ke-1 O Penilaian menu ke-5.
Tindakan Resusitasi
Plasenta : Berat Tali pusat : Panjang
Ukuran Jum. Pemb. Darah
Kelainan Kelainan
PENGKAJIAN FISIK
Umur ………………..hari ………………….jam ………………..
Berat Badan Gr
Panjang Badan Cm
Suhu 0 C
KEPALA
Bentuk ڤ Bulat
ڤ Lain-lain
Kepala ڤ Molding
ڤ Kaput
ڤ Cephal hematom
Ubun-ubun Besar
Kecil
Sutura
Mata Posisi
ڤ Kotoran
ڤ Perdarahan
Telinga Posisi
Bentuk
ڤ Lubang telinga
ڤ Keluaran
Mulut ڤ Simetris
ڤ Palatum mole
ڤ Palatum durum
ڤ Gigi
Hidung ڤ Lubang hidung
ڤ Keluaran
ڤ Pernapasan cuping hidung
Leher ڤ Pergerakan leher
TUBUH
Warna ڤ Pink
ڤ Pucat
ڤ Sianosis
ڤ Kuning
Pergerakan ڤ Aktif
ڤ Kurang
Dada ڤ Asimetris
ڤ Retraksi
ڤ Seesaw
JANTUNG & PARU
Bunyi napas ڤ Ngorok
ڤ Lain-lain ………..
Pernapasan …………….x/menit Denyut jantung ………..x / menit
Perut ڤ Lembek
ڤ Kembung
ڤ Benjolan
Bising usus…....x/mnt
Lanugo ……………………..
Vernix …………………….
Mekonium ……………….
PUNGGUNG
Keadaan punggung ڤAsimetris
ڤPilonidal Dimple
Fleksibilitas
Tul. Punggung ڤKelainan ………
GENITALIA
Laki-laki ڤ Hypospadius
ڤ Epispadius
Testis …………………
Perempuan
Labia minor ڤMenonjol
ڤTertutup labia
mayor
Keluaran ………..
Anus ڤKelainan………
EKSTREMITAS
Jari tangan ڤKelainan ………
Jari kaki ڤKelainan ……… Pergerakan ڤ Tidak aktif
ڤ Asimetris
ڤ Tremor
ڤ Rotasi Paha
Nadi Brachial ……….
Femoral ……….
Garis telapak kaki ……………………
Posisi Kaki …………...
Tangan …………..
STATUS NEUROLOGI
Reflek ڤ Tendon
ڤ Moro
ڤ Rooting
ڤ Menghisap
ڤ Babinski
ڤ Menggenggam
ڤ Menangis
ڤ Berjalan
ڤ Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan ڤ ASI
ڤ PASI
ڤLain-lain ………….
ELIMINASI
BABpertama, Tanggal…….jam……..
BAKpertama, Tanggal…….jam……..
TULANG
Lingkaran kepala …………………Cm
Dada……………………Cm
Perut …………………...Cm
DATA LAIN YANG MENUNJANG
(Lab, psikososial, dll)
KESIMPULAN
AKPER AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
PENGKAJIAN ANTE NATAL
Nama Klien : Nama Mahasiswa :
Alamat : Tanggal Pengkajian :
Umur : Diagnosa medik :
Pekerjaan : HPHT :
Agama :
Suku Bangsa :
I. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN ( sehubungan dengan kehamilan.)
1. Mengapa ibu datang ke klinik ?
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan kehidupan sehari-hari ?
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
4. Ibu tinggal dengan siapa ?
5. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ?
6. Dengan kunjungan ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
7. Apakah suami (orang dekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
8. Rencana melahirkan dimana ?
9. Apakah ibu merencanakan untuk menyusui bayinya ?
10. Apakah ibu sudah di imunisasi ? Kapan, apa jenisnya ?
11. Apakah memelihara kucing ? siapa yang membersihkan kotoran kucingnya?
II. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
Kenyamanan, Istirahat, tidur.
a. Ketidak nyamanan.
1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan sejak terjadinya kehamilan ?
Ya ……………………..tidak ……………………………………
Jelaskan …………………………………………………………
Apa yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ? ….………………………………………………………………
Apakah hilang dengan pengobatan ?……………………………
……………………………………………………………………
Apa yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman tersebut :…………………………………………..
b. Istirahat – tidur
1) Adakah gangguan untuk istirahat – tidur selama kehamilan ? Ya / Tidak. Bila ya, jelaskan ……………………………………
2) Apa yang telah ibu lakukan pada masa lalu untuk mendapatkan istirahat / tidur yang cukup :
Apakah hal ini berhasil ? sering / kadang-kadang/ jarang.
3) Apakah ibu suka tidur siang ? Ya / tidak
Bila ya berapa jam / hari ? ………………………………………
c. Hygiene Prenatal
1) Jelaskan cara mandi ………………………………………………
Berapa kali sehari
2) Bagaimana cara membersihkan gigi
Berapa kali sehari
3) Bagaimana keadaan kulit ibu ? kering / berminyak / normal.
Adakah sesuatu digunakan untuk kulit ibu ?
Untuk muka …………….. badan, ………………perut………....
Keselamatan
d. Pergerakan
Adakah kesulitan berjalan ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan
Bagaimana mengatasinya
e. Penglihatan
1) Adakah gangguan pengllihatan ? Ya / Tidak
Bila Ya, jelaskan ………………………………………………..
2) Berapa jauh gangguan tersebut ? ……………………………….
Bagaimana ibu cara mengatasinya ………………………………
f. Pendengaran
1) Adakah gangguan pendengaran ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan …………………………………………………
2) Adakah menggunakan alat dengar ? Ya / Tidak
Cairan
3) Apakah ada perubahan jumlah cairan yang diminum, selama kehamilan? Meningkat / menurun / tidak berubah
Jumlah ………………………………………………………………..
4) Minum apa yang disukai ?
Air / kopi / susu / teh / air buah, lain-lain
5) Minuman apa yang tidak di sukai ……………………………………
Nutrisi
a. Gigi / mulut
6) Bagaimana keadaan gigi ibu ? baik / lubang / lain-lain………….
7) Apakah menggunakan gigi palsu ? ya / tidak
Bila ya, atas / bawah..
8) Apakah makanan ibu terbatas karena gigi ? Ya / tidak
Bila Ya, jelaskan ………………………………………………....
9) Adakah rasa sakit pada mulut ? Ya / tidak
Bila ya, jelaskan ..………………………………………………..
b. Apakah yang ibu ketahui tentang berat badan ibu ?............................
………………………………………………………………………
c. Nafsu makan
1) Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam cara makan ibu ? Ya / Tidak.
Bila Ya, jelaskan ……………………………………………….
2) Makanan utama …………………………………………………
3) Adakah pantangan makan untuk ibu ? Ya/ tidak
Bila ya, makanan apa…………… mengapa ……………………..
4) Diet
a) Apakah ibu melakukan diet khusus ?
Ya / Tidak
Bila Ya, apa saja ……………………………………………..
b) Apakah ada masalah dengan diet tersebut, ya, tidak
Bila Ya, jelaskan ……………………………………………..
c) Adakah resiko gangguan status nutrisi ? Ya / tidak
Bila Ya, jelaskan ……………………………………………
DAFTAR MENU 24 JAM
WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
PERHITUNGAN KALORI YANG DI KONSUMSI IBU
DALAM 24 JAM
JUMLAH YANG DIBUTUHKAN JUMLAH KALORI YANG DIMAKAN SELISIH JUMLAH KALORI YANG DIANJURKAN KATEGORI MAKANAN
2 (4) 2
2 (4) 2
4
6
2
1 – 2
3
3 sendok teh Protein hewani
Protein nabati
Dairy product (kaya kalsium)
Expemilk
Nasi, roti sagu, dll.
Makanan mengandung vitamin C.
Daun-daun
Buah-buahan dan sayur-sayuran lain
Lemak dan minyak lainnya.
1. Penilaian ibu tentang dietnya : sangat baik ( ), baik ( ), sedang ( ), jelek ( )
2. Perubahan yang harus dibuat oleh ibu (yang dirasakan ibu )
3. Bagaimana kemampuan ibu untuk memberikan ASI pada bayi
Komentar
Anjuran
1. Meningkatkan kalori ( )
2. Mengurangi lemak ( )
3. Mengurangi gula ( )
4. Menambah makanan berserat ( )
5. Menambah jumlah makanan ( )
6. Petunjuk-petunjuk program makanan ibu hamil ( )
7. Lain-lain :
Eliminasi
a. BAB
1. Dalam kehamilan ini adalah perubahan tentang BAB ?
Ya, tidak, bila ya, jelaskan
2. Bagaimana biasanya : Obstetri
Diare
Tidak
3. Berapa kali biasanya
4. Jam berapa biasanya
5. Apakah ibu menggunakan pencahar/ladisma :
Secara teratur / sering / kalau perlu / tidak pernah
6. Apakah ibu mengalami kesulitan BAB ? Ya, atau tidak .
Bila ya, apa yang dilakukan ibu untuk melancarkan BAB jelaskan
………………………………………………………………………………
b. Kandung kemih
1. Adakah kesulitan berkemih selama kehamilan ? ya / tidak. Bila ya, jelaskan …………………..Bagaimana mengatasinya
Oksigen
1. Apakah kehamilan mengakibatkan perubahan dalam pernafasan ? Ya, tidak
Bila Ya, jelaskan
Bagaimana menanganinya
Seksual
1. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan sebagai istri (ya/tidak) jelaskan
2. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan dalam hubungan suami istri ? ya, tidak, bila ya jelaskan
RIWAYAT OBSTETRI LALU, G ….. P…….. A……
Anak ke Ggn khamilan Proses persalinan Lama persalinan Tempat persalinan Masalah persalinan Masalah nifas & laktasi Masalah dan keadaan bayi
KELUARGA BERENCANA
a. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga
HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : Kg; BB sekarang : Kg; TB cm
Tekanan darah
Nadi
Edema
Lab Urin
Pemeriksaan abdomen
Tinggi fundus
Taksiran Berat Janin
Auskultasi
Ichtisar pemeriksaan
Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembimbing
Tidak ada komentar:
Posting Komentar